CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN ĐIỀU CHỈNH BẰNG TỐT NGHIỆP CẤP ................

                                    Kính gởi :-  Ông Giám đốc Sở Giáo dục – Đào tạo TP. HCM

                                                       - Phòng Khảo thí         

            Tôi tên là : ……………………………………………………............................................

            Sinh ngày : …………………………….. Nơi sinh : ……………………………………

            Đã học lớp 9 (hoặc 12) tại trường : ……………………………………………..………

            Nay tôi làm đơn nầy, xin Phòng Khảo thí xem xét và :

- Bổ sung thêm ngày – tháng – năm sinh – nơi sinh (hoặc họ tên)

- Điều chỉnh ngày – tháng – năm sinh – nơi sinh (hoặc họ tên)

vào bằng tốt nghiệp lớp .........., như đúng trong tờ khai sinh.

            Xin chân thành cảm ơn.-

                                                             TP. Hồ Chí Minh, ngày  …..     tháng  …..   năm  200…

                                                                                 Người làm đơn ký tên

XÁC NHẬN CỦA NHÀ TRƯỜNG HOẶC TRUNG TÂM GDTX QUẬN. HUYỆN

Hiệu trưởng trường ................................................ (hoặc Trung tâm GDTX Quận. Huyện ......................................) xác nhận :

            Học sinh : .......................................................

            Sinh ngày : ................................... tại : ...........................................

            Trong quá trình nhập danh sách, bộ phận vi tính đã nhập thiếu (sai) ngày tháng năm sinh (hoặc  nhập sai, thiếu họ tên).

            Kính chuyển Sở Giáo dục – Đào tạo xem xét bổ sung thêm ngày tháng năm sinh (hoặc họ tên) vào văn bằng tốt nghiệp .................................... cho em ...........................đúng theo khai sinh là ...................................

            Kính chào Sở Giáo dục – Đào tạo.

                                                             ................................., ngày  …..     tháng  …..   năm  200…

                                                      Hiệu trưởng trường (hoặc Trung tâm GDTX Quận. Huyện)