|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
|
Ảnh 4 x 6 cm (mới chụp, không quá 6 tháng) |
--------------------------ĐƠN XIN DỰ THICHỨNG CHỈ NGOẠI NGỮ QUỐC GIAMôn _________ Cấp độ _____ |
|
Trung tâm ngoại ngữ đóng giáp lai ảnh này |
Kì thi ngày _____ tháng _____ năm _____ |
Họ và tên (viết chữ in hoa) ………………………………………………………..………………...............................................................
Sinh ngày .................. tháng .................. năm ..................
Nơi sinh (viết tên tỉnh hoặc thành phố) …….................................................………....…………..…………………………………
Dân tộc ……………………………......................................…… Giới tính: Nam Nữ
Chỗ ở hiện nay (địa chỉ, điện thoại) ……...................................................…...……………………………………..……………..
Học viên của trung tâm (hoặc thí sinh tự do) …......................................………………………………………….
Tôi xin bảo lưu điểm kì thi ngoại ngữ khóa ngày ____/___/ _____
Chứng chỉ ngoại ngữ môn: _______ Hội đồng thi _____________
Cấp độ ______ Phòng thi số _______ Số báo danh __________
Các môn xin bảo lưu điểm (ghi rõ số điểm môn xin bảo lưu) :
Môn Viết ________
Môn Nghe ________
Đề nghị KHÔNG đóng Môn Vấn đáp _____
dấu vào ảnh này
TP. HCM, ngày ____ tháng ___ năm ___
Thí sinh kí tên
(ghi rõ họ, tên)
….............……………………….