CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                                                     Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        

PHIẾU YÊU CẦU CẤP BẢN SAO

VĂN BẰNG CHỨNG CHỈ

(Dành cho trường hợp bị thất lạc, hư hỏng)

            Kính gởi : Ông Giám đốc Sở Giáo dục – Đào tạo Thành phố Hồ Chí Minh

            Tôi tên : ……………………………………………Nam nữ: …………..……….

            Sinh ngày : …………………………….. Nơi sinh : ……………………………..

            Đã học 12  tại trường : ………………………..… Quận, huyện:…….

            Đã tốt nghiệp kỳ thi : ……………………………………………………………..

            Ngày thi : …………………………..Tại Hội đồng thi : ………………………….

            Số chứng minh nhân dân: ……………………….Ngày và nơi cấp:………………

            Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………..

            ………………………………………….…………………………………………

            Số lượng bản sao xin cấp  :. . …………..…………………………………………

                                              TP. Hồ Chí Minh, ngày  …..     tháng  …..   năm  200…

Người làm đơn ký tên

Hồ sơ đính kèm :

- 01 Bản photo CMND.

- Số lượng ảnh theo số bản sao.

XÁC NHẬN CỦA NHÀ TRƯỜNG

(Nếu không còn bản sao có chứng thực)

            - Họ tên thí sinh : ………………………………………………………………….

            - Ngày sinh:… ./…../…. . . . .. Nơi sinh: . .. ………………………………………

            - Khoá ngày : ……………………………….. loại : ………………………………

            - Hội đồng thi : …………………………………        Số báo danh :….……………

            - Số bằng : ………………………………………      Số ký hiệu:.…………………

            - Cấp ngày : ………………………………………………………………………..

                                                                  Ngày  …..     tháng  …..   năm  200…

HIỆU TRƯỞNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU BẢN SAO

VĂN BẰNG, CHỨNG CHỈ

            Kính gởi : Ông Giám đốc Sở Giáo dục – Đào tạo Thành phố Hồ Chí Minh

            Tôi tên : ……………………………………………Nam nữ: …………..……….

            Sinh ngày : …………………………….. Nơi sinh : ……………………………..

            Đã học lớp 12 tại trường : ………………………..… Quận, huyện…….

            Đã tốt nghiệp kỳ thi (1) : …………………………………………………………..

            Ngày thi : ……………………….. Tại Hội đồng thi : ……………………………

            Số chứng minh nhân dân: ……………………….Ngày và nơi cấp:………………

            Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………..

            ………………………………………….…………………………………………

            Số lượng bản sao xin cấp  :. . …………..…………………………………………

                                        TP. Hồ Chí Minh, ngày  …… tháng  ……năm  200……

                              Người làm đơn ký tên

Hồ sơ đính kèm :

- 01 Bản photo văn bằng, chứng chỉ.

- Số lượng ảnh theo số bản sao.